■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제1호서식]
친권상실의 선고 등 청구 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일자				처리기간	30일
청구요청인	기 관 명
	성 명				직 급
	주 소
	전화번호				팩스번호
아동학대 행위자	성 명				피해아동과의 관계
	생년월일(나이)				전화번호
	주 소
피해아동	성 명
	생년월일(나이)				전화번호
	주 소
요청 내용	[ ]	친권상실의 선고 청구
	[ ]	후견인의 변경 심판 청구
요청 사유	[ ]	아동학대행위자가 피해아동에게 아동학대중상해죄를 저지른 경우(법 제5조) 사건번호(형사사건):
	[ ]	아동학대행위자가 피해아동에게 상습적으로 아동학대범죄를 저지른 경우(법 제6조) 사건번호(형사사건):
후견인 선임에 관한 의견	성 명
	직 업				전화번호
	주 소
	이 유
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제9조제2항에 따라 [ ]친권상실의 선고 청구 또는 [ ]후견인의 변경 심판 청구를 요청하오니 그 처리 결과를 통보하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구 요청인						(서명 또는 인)
○ ○ 지방검찰청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]