■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020. 9. 28.>
피해아동등 보호사실 통보서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호								. . .
수 신: ◯◯시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
제 목: 피해아동등 보호사실 통보
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제12조제2항에 따라 아동학대행위자로부터 피해아동등을 분리ㆍ인도하여 아래 시설에서 보호하고 있음을 통보합니다.
피해아동 1		성 명							생년월일(나이)
		전화번호
보호시설 또는 의료시설		명 칭
		주 소
		담당직원(직급)							전화번호
피해아동 2		성 명							생년월일(나이)
		전화번호
보호시설 또는 의료시설		명 칭
		주 소
		담당직원(직급)							전화번호
피해아동 3		성 명							생년월일(나이)
		전화번호
보호시설 또는 의료시설		명 칭
		주 소
		담당직원(직급)							전화번호
통보인 인적사항		성 명							소 속
		전화번호							직 급
			소속:
						사법경찰관리(주무관)										(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]