■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 28.>
임시조치 청구서(사전) ( 00-0000-0000 ) 제 0000-0000 호 0000. 00. 00. 수 신: ○○법원장 발 신: ○○지방검찰청 검사장(지청장) 제 목: 임시조치 청구(사전) 검 사 (서명 또는 인)
다음 사람에 대한 (죄명) 피의사건에 관하여 임시조치신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제14조제1항에 따라 아래와 같이 임시조치를 청구합니다.
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호				(	세			)
	직 업		피해아동등과의 관계
	주 거
	보 조 인
피해아동등	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대 전담공무원
	변 호 사
임시조치의 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
	[ ]	친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(법 제19조제1항제4호)
	[ ]	아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(법 제19조제1항제5호)
	[ ]	의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(법 제19조제1항제6호)
	[ ]	경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(법 제19조제1항제7호)
범죄사실의 요지 및 임시조치가 필요한 사유		별첨 임시조치 신청서 기재내용과 같음
기각하는 취지 및 이유				판 사					(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]