[별지 제1호서식]
		의사·치과의사·한의사· 약사·한지의사·간호원· 조산원·의료보조원
				시험응시자격인정신청서
원적( 도)
본적
주소
성명
년 월 일생
1. 자격
가 년 월 일 학교졸업
나 년 월 일 시험합격
다 년 월 일 면허취득
미수복지등에서 귀순한 의약업자에 관한 특별조치법 제5조의 규정에 의하여 응시자격을 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인
보건사회부장관 귀하