[별지 제1호서식] <개정 1985.6.7> (앞면)
번호:			호				어선출(입)항신고서													처리기간
선명																				즉시
신고인 인적 사항		선주			성명									주민등록번호
					주소									연락처(전화)
		선장			성명									주민등록번호
					주소									연락처(전화)
선박		등록번호										톤수					업종
제원		속력										통신기					선적지
신고사항
출 항																입 항
일시	출항지			조업			입항 예정		신고자 성 명 (인)	확 인					통제 (신 고) 소장	일시		장소			확인
				해역			일시	장소		수협			경찰								(인)
2106-394민 85.3.13승인											190㎜×268㎜ (인쇄용지(특급)70g/㎡)

(뒷면)
일시	출항지	조업 해역	입항 예정		신고자 성 명 (인)	확 인		통제 (신 고) 소장	일시	장소		확인
			일시	장소		수협	경찰					(인)
선박안전조업규칙 제13조의 규정에 의하여 위와같이 출(입)항함을 신고합니다.
○○○출입항○○소장 귀하
구비서류 : 선원명부 1부											수수료
											없 음