[별지 제2호서식] <개정 1985.6.7>
										확인	수 협			경 찰					소 장
번호 :		호	선박출(입)항신고서														처리기간
선 명																	즉 시
신고인	선주	성명							주민등록번호
		주소											전화번호
	선장	성명							주민등록번호
		주소											전화번호
선 신 박 고 제 사 원 항 및	선종						등록번호						선적지
	총톤수						순톤수						출․입항지
	출(입)항						목적지						목적지출입항일시
	일시
	기항지						계선장소						선원수					명
	비고
적재화물목록
품명		수량			톤수			송화인				수화인
선박안전조업규칙 제13조에 의하여 위와 같이 출(입)항 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (인) ○○○출입항○○소장 귀하
구비서류 : 없음															수수료
															없 음
2106-402민 85.3.13승인						190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)