[별지 제3호서식] <개정 1985.6.7>
선 원 명 부
직 책	성 명	주민등록번호	주 소	면허 및 수첩번호	비 고
2106-397비 85.3.13승인			190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)