[별지 제21호서식] <개정 2006.6.30>
(앞쪽)
등록번호				□ 대기		방지시설업등록증
				□ 수질
제 호
				□ 소음·진동
①상호
②대표자성명					③생년월일
④방지시설업의 종류		방지시설업
⑤영업소소재지		(전화 : )
⑥등록조건
「환경기술개발 및 지원에 관한 법률」제18조, 동법 시행령 제22조의4 및 동법 시행규칙 제30조제4항의 규정에 의하여 방지시설업의 등록을 하였음을 증명합니다. 년 월 일
시·도지사								인
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

		(뒤쪽)
<변경사항>
일자	내용		확인
<처분사항>
일자	내용		확인