[별지 제3호서식] <개정 2003.9.16> (앞쪽)
안마사등록대장
등록번호	제 호	등록연월일	. . .	사진 (가로 3센티미터 세로 4센티미터)
성명		주민등록번호
주소
자격사항
최종학력및수련이수현황	년 월 일 학교졸업
	년 월 일 과정이수
자격증번호	제 호	교부연월일	. . .
교부관청
신고사항
일자	내용
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
행정처분사항
일자	내용	확인(서명 또는 인)
비고 :
위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다. 년 월 일 기록관리자 직급 성명 (서명 또는 인)