[별지 제5호서식] <개정 2003.9.16> 안마시술소등지도·점검기록부 ○○○ 안마시술소(안마원) 개설자 : 소재지 :
점검연월일	지도·점검내용 또는 지적사항	점검자			비고
		소속	성명	서명 또는 인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))