■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 9. 15.>
어린이집 인가신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	주민등록번호
법인·단체명	전화번호
주소
어린이집 개요	명칭	어린이집 종류	전화번호
소재지
어린이집 원장	성명	주민등록번호
보육정원	총인원 명	1세미만 명	1~2세미만 명	2세 명	3세 명	4~5세 명
시설·설비	보육실 ㎡	조리실 ㎡	목욕실 ㎡
화장실 ㎡	놀이터 ㎡	사무실 ㎡
양호실 ㎡	대지 ㎡	기타 ㎡
직원	총인원 명	보육교사 명	간호사 명	영양사 명	조리원 명	기타 명
예산	수입액 원	지출액 원	비고
「영유아보육법」 제13조제1항·제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 보육시설의 설치인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우만 해당합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우만 해당합니다) 3. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 4. 어린이집의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비 목록 5. 어린이집 원장의 자격을 증명하는 서류 6. 보육교직원 채용계획서 7. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다) 8. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(설립자가 개인인 경우만 해당합니다) 9. 인근 놀이터 이용계획서(영유아 50명 이상의 어린이집으로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 않은 경우만 해당합니다) 10. 「도시가스사업법 시행규칙」 제25조 및 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제71조에 따른 정기검사증명서 11. 「소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙」 제5조에 따른 현장처리물품의 방염성능검사성적서 및 방염성능검사확인표시
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건축물대장 및 건물 등기사항증명서 3.「전기사업법 시행규칙」 제38조에 따른 전기안전점검확인서
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		인가증 발급
신청인				특별자치도 시·군·구			특별자치도 시·군·구			특별자치도 시·군·구