■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.1.28.>
[ ] 어린이집의 원장	자격증	[ ] 발급	신청서
[ ] 보육교사	[ ] 재발급
접수번호		접수일			처리기간	14일
신청인	성명	주민등록번호	사진(3cm×4cm)
주소
전화번호(휴대전화)	전자우편
자격 종류	어린이집 원장 [ ] 일반 [ ] 40명 미만 [ ] 가정 [ ] 영아 전담 [ ] 장애아 전문
보육교사 [ ] 1급 [ ] 2급 [ ] 3급
※ 학력, 근무경력 및 보수교육란은 발급 신청 시에만 작성합니다.
학력	부터	까지	최종학교명 (교육훈련시설명)	전공 또는 부전공 학과목	학위등록번호 (수료증번호)
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근무 경력	부터	까지	근무 어린이집 명칭	자격 구분(등급)	발령자
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보수 교육	부터	까지	교육훈련기관	교육훈련 내용(직무교육, 승급교육)
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재발급 신청사유(재발급 신청 시에만 작성합니다)
「영유아보육법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 ( [ ］어린이집의 원장, [ ］보육교사) 자격증 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	귀하
발급 신청 시 첨부서류	1. 공통: 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판) 1장 2. 어린이집의 원장 자격증 발급신청자: 자격증 사본, 경력증명서, 졸업증명서, 성적증명서, 사전직무교육 수료증 등 자격을 증명할 수 있는 서류 3. 보육교사 자격증 발급신청자: 대학 또는 이와 같은 수준 이상의 학교의 졸업증명서·성적증명서 및 보육실습확인서(다만, 보육실습확인서는 1998년 3월 이후 졸업한 해당자만 한정합니다), 교육훈련시설 수료증(해당자만 첨부합니다), 보수교육 수료증(승급자만 해당합니다), 경력증명서 등 자격을 증명할 수 있는 서류	수수료 10,000원
재발급 신청 시 첨부서류	1. 자격증(훼손된 경우만 해당합니다) 2. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) 1장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]