■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.7.4>
대기오염물질 총량관리사업장 설치허가 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일	처리기간	30일(시료채취ㆍ분석 및 모델링 기간 제외)
신청인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
사업장 소재지	전화번호
신청 내용	업 종	주생산품명
설치예정일	가동개시예정일
대기오염물질 배출시설 및 방지시설
생산공정	배출시설	휘발성유기화합물 배출시설 중복 여부	용 량	수 량	방지시설명	용 량	수 량
배출시설의 조업(예정) 시간	대기오염물질 발생량 (먼지,황산화물, 질소산화물)	대기오염물질 배출량
생산공정	배출시설	일일조업(예정) 시간(연간 가동일)	종류	연료 및 원료 사용량	배출 계수	발생량	종류	배출량	처리 방법
「수도권 대기환경개선에 관한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 대기오염물질 총량관리사업장 설치의 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
서울특별시장ㆍ인천광역시장ㆍ경기도지사	귀하
첨부서류	1. 향후 5년간 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량을 예측한 내역서 1부 2. 향후 5년간 오염물질의 연간 배출량을 예측한 내역서 1부 3. 향후 5년간 총량관리대상오염물질의 저감계획서 1부 4. 배출시설 및 방지시설 설치내역서, 방지시설의 개요를 나타내는 도면, 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 사용연료 성분분석서, 황산화물 배출농도 및 배출량을 예측한 명세서(「대기환경보전법」 제41조제3항 단서에 따른 배출시설의 경우에만 해당합니다) 1부 6.「대기환경보전법 시행규칙」 제28조에 따라 방지시설 설치면제 관련서류(방지시설설치면제자에만 해당합니다) 1부 7.「대기환경보전법 시행규칙」 제31조에 따른 자가방지시설 설계ㆍ시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에만 해당합니다) 1부 8.「대기환경보전법 시행규칙」 제32조에 따른 공동방지시설 설치관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에만 해당합니다) 1부 9.「대기환경보전법 시행규칙」 제56조에 따른 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에만 해당합니다) 1부	수수료 100,000원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. 대표자 기재란에는 법인의 경우에는 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다.

2. 원료(연료를 포함합니다)의 사용량, 제품의 생산량과 총량관리대상오염물질의 배출량을 예측한 내역서는 사업장 설치 후 5년간의 연료 및 부원료의 최대사용량(최대시설용량), 제품명 및 생산량, 예상오염물질 등의 종류 및 배출량을 공정별 및 사업장 전체로 구분하여 작성하여야 합니다. 이 경우 총량관리대상오염물질의 종류 및 배출량을 산출한 방법을 표시하여야 합니다.

3. 배출시설 및 방지시설 설치내역서는 사업장 배치도 및 공정흐름도에 배출시설 및 방지시설의 시설별 명칭ㆍ용량ㆍ수량 등을 기재하고, 원료 등의 투입점과 오염물질 배출점을 표시하여야 합니다.

4. 방지시설의 개요를 나타내는 도면은 방지시설의 종류ㆍ외형적크기ㆍ처리용량 및 설비용량 등을 알아볼 수 있도록 공정별로 작성하되, 방지시설업자가 작성한 경우에는 방지시설업체명을 정확히 기재하여야 합니다.

5. 방지시설의 연간 유지관리계획서는 사업장 전체에 설치된 방지시설에 대하여 설치, 운전, 보수비용 등을 공정별로 구분하여 명확하게 제시하여야 합니다.

6. 휘발성유기화합물 배출시설과 중복된 대기배출시설은 “휘발성유기화합물 배출시설 중복여부란”에 “○”로 표시합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토			□	결재	□	교부
				□ □
				배출량산정을 위한 시료채취ㆍ분석 및 대기모델링 시

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

신청인

처리기관 : 서울특별시ㆍ인천광역시ㆍ경기도(대기배출시설 담당부서)