■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.7.4>
대기오염물질 총량관리사업장설치 변경허가 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일	처리기간	20일(시료채취ㆍ분석 및 모델링기간 제외)
신청인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
전화번호	휴대번호
주소
사업장 소재지	전화번호
설치예정일	가동개시예정일
변경내용	시설변경	기존 사항	변경 사항
시설명	연료 및 원료 사용량	용량	수량	시설명	연료 및 원료 사용량	용량	수량
방지시설변경	방지시설	용량	수량	방지시설	용량	수량
오염물질	오염 물질 종류	연료 및 원료 사용량	배출 계수	발생량	배출량	오염물질 종류	연료 및 원료 사용량	배출계수	발생량	배출량
「수도권 대기환경개선에 관한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 대기오염물질 총량관리사업장 설치의 변경허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
서울특별시장ㆍ인천광역시장ㆍ경기도지사	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 향후 5년간 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량을 예측한 내역서 1부

2. 향후 5년간 오염물질의 연간 배출량을 예측한 내역서 1부

3. 향후 5년간 총량관리대상오염물질의 저감계획서 1부

4. 배출시설 및 방지시설 설치내역서, 방지시설의 개요를 나타내는 도면, 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부

5. 사용연료 성분분석서, 황산화물 배출농도 및 배출량을 예측한 명세서(「대기환경보전법」 제41조제3항 단서에 따른 배출시설의 경우에만 해당합니다) 1부

6.「대기환경보전법 시행규칙」 제28조의 규정에 따른 방지시설 설치면제 관련서류(방지시설설치면제자에만 해당합니다) 1부

7.「대기환경보전법 시행규칙」 제31조의 규정에 따른 자가방지시설 설계ㆍ시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에만 해당합니다) 1부

8.「대기환경보전법 시행규칙」 제32조의 규정에 따른 공동방지시설 설치관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에만 해당합니다) 1부

9.「대기환경보전법 시행규칙」제56조의 규정에 따른 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에만 해당합니다) 1부

10. 변경내용을 증명하는 서류 1부

11. 대기오염물질 총량관리사업장설치 허가증 원본 1부

※ 제1호부터 제9호까지의 구비서류는 해당사항이 있는 경우에만 해당합니다.

※ 사업장의 명칭 또는 대표자를 변경하는 경우 처리기간은 7일로 하고, 수수료는 징수하지 아니합니다.

수수료

100,000원

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토			□	결재	□	교부
				□ □
				배출량산정을 위한 시료채취ㆍ분석 및 대기모델링 시

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

신청인

처리기관 : 서울특별시ㆍ인천광역시ㆍ경기도(대기배출시설 담당부서)