■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.7.4>

대기오염물질 총량관리사업장 신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

30일

신청인

상호(사업장 명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

생년월일

전화번호

휴대번호

주소

사업장 소재지

전화번호

신고내용

업 종

주생산품명

설치예정일

가동개시예정일

대기오염물질 배출시설 및 방지시설

생산공정

배출시설

휘발성유기화합물 배출시설 중복 여부

용 량

수 량

방지시설명

용 량

수 량

배출시설의 조업(예정) 시간

대기오염물질 발생량

(먼지,황산화물, 질소산화물)

대기오염물질 배출량

생산공정

배출시설

일일조업(예정)

시간(연간 가동일)

종류

연료 및 원료 사용량

배출

계수

발생량

종류

배출량

처리

방법

「수도권 대기환경개선에 관한 특별법」 제14조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 대기오염물질 총량관리사업장의 신고서를 제출합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

서울특별시장ㆍ인천광역시장ㆍ경기도지사

귀하

첨부서류

1. 신고 직전 5년간 에너지 사용량, 연료사용량 및 제품의 생산량(배출시설의 설치ㆍ운영기간이 5년 미만인 경우에는 해당기간에만 해당합니다) 내역서 1부

2. 신고 직전 5년간의 총량관리대상오염물질 배출량(배출시설의 설치ㆍ운영기간이 5년 미만인 경우에는 해당기간에만 해당합니다) 내역서 1부

3. 향후 5년간 총량관리대상오염물질의 저감계획서 1부

4. 배출시설 및 방지시설 설치내역서, 방지시설의 개요를 나타내는 도면, 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부

5. 사용연료 성분분석서, 황산화물 배출농도 및 배출량을 예측한 명세서(「대기환경보전법」 제41조제3항 단서에 따른 배출시설의 경우에만 해당합니다) 1부

6.「대기환경보전법 시행규칙」 제25조에 따른 대기오염물질배출시설 설치허가증 또는 설치신고증명서(해당자만 해당합니다) 1부

수수료

50,000원

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	교부

신고인

서울특별시ㆍ인천광역시ㆍ경기도(대기배출시설 담당부서)

신고인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]