■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012.7.4>
제 호
[ ] 배출가스저감장치 부착 [ ] 저공해엔진 [ ]개조 [ ]교체				증명서
차량 소유자	성 명		생년월일
	차량명		연 식
	주 소		전화번호
배출가스 검사결과
검사일		검사기관명	검사결과
배출가스저감장치 부착 및 저공해엔진 개조ㆍ교체 실적
부착 및 개조ㆍ교체 일자		금 액(만 원)	저감장치 또는 저공해엔진 종류
부착 및 개조ㆍ교체 업체명		소 재 지(전화번호)
상기 내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
수도권 대기환경개선에 관한 특별법」 제25조제4항 및 같은 법 시행규칙 30조제3항에 따라 배출가스저감장치부착증명서 또는 저공해엔진개조ㆍ교체증명서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인 : (서명 또는 인)
서울특별시장ㆍ인천광역시장ㆍ경기도지사 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]