■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정 2012.7.4>

제      호

성능확인검사 결과표

자동차

①등록번호

②차대번호

③최초등록일

④연    식

⑤차 종(장치인증번호)

신청인

⑥성    명

⑦생년월일

⑧전화번호

⑨주    소

확인

사항

⑩확인일자(년월일)

⑪확인자 성명

⑫확인결과

⑬주행온도분포

(℃,  %)

⑭종합판정

구 분

구조변경시

확인검사시

매연(%)

출력/회전수

(ps/rpm)

「수도권 대기환경개선에 관한 특별법」제25조제5항 및 같은법 시행규칙 제31조의2제2항에 따른 성능확인검사를 시행하였음을 확인합니다.

년        월       일

교통안전공단 (검사기관장)	직인

작성방법

1. ①란부터 ⑤란까지는 자동차에 대하여 적습니다.

2. ⑥란부터 ⑨란까지는 자동차의 소유자에 대하여 적습니다.

3. ⑪란은 실제 확인자의 성명을 적습니다.

4. ⑫란은 구조변경시와 확인검사시로 구분하여 측정치를 적습니다.

(측정은 환경부장관이 정한 운행차 검사방법에 따라야 합니다)

5. ⑬란은 자기진단장치(OBD) 등의 자료를 확인하여 적습니다.

6. ⑭란은 주행온도분포 및 확인결과에 따라 적합 또한 부적합으로 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]