■ 수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2011.2.28>
경유차 배출가스저감장치(저공해엔진) 반납확인증명서
□ 신청대상
차량번호			소유자
차대번호			차량모델명
저감장치 부착일 또는 저공해엔진 개조일			년 월 일
소재지
연락처	(휴대전화: )
□ 반납사유: 사고[ ] 재해[ ] 도난[ ] 천연가스버스, 저공해차 대차[ ] 기타[ ]
□ 반납 일시			□ 반납 장소
□ 반납부품(해당장치에 ∨표시, 저공해엔진의 경우에는 회수된 부품에 ∨표시)
장치제작사	회수장치부품
	[ ] 매연여과장치(DPF, pDPF) [ ] 자기진단장치 [ ] 부대 장치	[ ] 산화촉매장치(DOC)		[ ] 저공해엔진
				○ 베이퍼라이저/인젝터 ○ 믹서/쓰로틀바디 ○ 촉매 ○ 엔진제어장치(ECU/ECM)
「수도권 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙」 제36조의10제2항에 따라 위의 자동차의 배출가스저감장치(저공해엔진)가 반납되었음을 확인합니다.
년 월 일
서울특별시장등 [인]
210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]