[별지 제18호서식] <개정 1994.7.28, 1997.3.24> 어업면허유효기간 연장승인(협의)요청내역서 (제21조제3항 관련)
신 청 인	성 명		주민등록번호	-	성별		직업
주 소	시·군 시·군·구 읍·면·동 리·동 번지
승인(협의)신청내용	법 제 조 제 항 제 호에 의한 승인(협의)
신청수면(어장) 위치	시·도 시·군·구 읍·면·동 리·동 번지인접(별첨도면)
신청어업의 종류		양식방법		시설방법		면 적	(ha)
승인(협의)를 요하는 사유	지정항안		항 로 상
어 항 안		군 항 안
개 항 안		공 원 안
특정지역안		군사관계지역
승 인(협 의)신청사유에 대한 지장유무	항만건설상 지 장
국토건설상 지 장
항 로 상 지 장
기타공익상 지 장
인접어업인 및 타어업과의이해관계	인접어업인과의이해관계
타어업자와의이해관계
어 장 연 혁	과거 신청 어장	과거 타인 어장	신규 개발 어장	과거 공동 어장
어 장 가 치 (생 산 성)	채포물 또는 양식물	좋 다	나 쁘 다	모 르 겠 다
기 타 참 고 사 항
승인(협의) 처리에 대한 의견 및 참고사항
48277-03711 일 '91.3.27 승인	268mm ×380mm(신문용지 54g/㎡)