별지 제55호서식]<개정 1994.7.28., 1997.3.24>							(앞 면)
어 업 권 등 의 보 상 청 구 서 (제51조제1항 관련)							처리기간
							시·군·구10일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호			-
	③ 주 소	시·도 시·군·구 읍·면·동 리·동 번지
어 업 권 또 는 공작물의 표시		④ 어 업 의 종류	어업		⑤ 면 허 번 호				제 호
		⑥ 공작물의 종류			⑦ 공작물의 규모				㎡
⑧ 처 분 사 항			⑨ 처 분 일 자			년 월 일
손실의내용	⑩ 손 해 액
	⑪ 내 역
	⑫ 산 출 근 거
⑬ 손실액과 내역 및 산출방법
⑭ 청구보상금액		일금			원정
수산업법 제81조제1항과 수산업법시행령 제61조제1항 및 어업면허및어장관리에관한 규칙 제51조제1항의 규정에 의하여 어업권 등의 손실에 대한 보상을 받고자 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구 비 서 류 1. 손실액과 그 내역 및 산출방법에 관한 증빙서류 1부 ※ 기재요령: ①~③의 란에는 법 제74조제2항의 규정에 의하여 공사의 명령을 받은 자(법인 또는 단체포함)도 포함하여 기재한다.								수 수 료
								600원
48277-21711 민 '91.3.27 승인				190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다									뒷면
신 청 인					처 리 기 관
					시·군·구
			송부				▶
	신 청 서 작 성							접 수
			◀
		교부
								▼
						구비서류		확 인
									시·군·구수산조정 위원회 심의
								▼
								기 안 결 재
								▼
								보 상 금 결 정