[별지 제55호의2서식]<개정 1997,3,24>
기 관 명 주 소 전 화 번 호 문서번호 시행일자 수 신 해양수산부장관 귀하 발 신(신청기관) (인) 제 목 어업손실액 조사기관의 지정신청 수산업법시행령 제62조 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제51조의2제1항의 규정에 의하여 어업의 손실액 조사기관으로 지정받고자 신청합니다
신청기관의 설립근거	근 거 법 령
	허 가 기 관
	허 가 번 호
	설 립 일 자
기관의대표및구성원수	대표자	성 명
		주 소
	조사기관의 조사구성원수
	상임 조사자 수					특별 조사자 수	보조 조사자 수
지정받고자 하는 기간				년 월 일~ 년 월 일
붙 임 : 1. 손실액 조사계획서 1부 2. 기관설립증서 사본 1부 3. 기관의 조직표 1부. 끝.
48277-26511 민 '93.12.13 승인					210mm ×297mm(인쇄용지(2급) 60g/㎡)