[별지 제59호서식]<개정 1997.3.24>
재 결 서 (제52조제3항 관련) 문서번호
신청인	① 성 명		② 주민등록번호		-
	③ 주 소	시·도 시·군·구 읍·면·동· 리·동 번지
피신청인	④ 성 명		⑤ 주민등록번호		-
	⑥ 주 소	시·도 시·군·구 읍·면·동· 리·동 번지
⑥ 신청의 취지
⑧ 재결의 주문
⑨ 사 유
주문과 같이 재결함 . . . 시장·군수·구청장, 시·도지사 (인)
48277-22111 일 '91.3.27 승인				190mm ×268mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)