■ 병역법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016. 11. 29.>

정밀신체검사 판정서

일련번호

정밀신체검사 의뢰

인적사항

성명

생년월일

주소

신체검사의뢰

관련사항

병역판정검사 시 신체등급

의뢰과

의뢰내용

년          월          일장

담당군의관 계급

의사면허번호

성명

(서명 또는 인)

부대장	직인

정밀신체검사 결과/귀가 판정사유(회신)

귀가 여부

[∨]표시하세요.

[   ]귀가 대상               [   ]귀가 비대상 (신체등급    급)

정밀 신체검사 소견 등

과거 병력 및 이학적 소견 등

참고자료(검사, 진료기록 등)

귀가판정 적용조항/

진단명

(치유기간)

적용조항

진단명

치유기간

2개 과 이상인

경우

진료과목               계급:        의사면허번호:             성명:           (서명 또는 인)

진료과목               계급:        의사면허번호:             성명:           (서명 또는 인)

년          월          일장

담당군의관 계급

의사면허번호

성명

(서명 또는 인)

확인관(진료부장)계급

의사면허번호

성명

(서명 또는 인)

병원장	직인

※ 귀가 대상자 중 아래 사항에 해당되지 않은 경우에는 반드시 치유기간을 적으시기 바랍니다.

ㅇ 서류 미비로 판정이 불가하여 귀가시키는 경우

ㅇ 판정을 위한 추가적인 검사가 필요하여 귀가시키는 경우

ㅇ 구체적인 치유기간을 알 수 없는 경우

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]