■ 병역법 시행규칙 [별지 제41호의2서식] <신설 2015.6.30.>

특기활용 봉사활동 실적부

인적사항

성명

생년월일

주소

복무사항

소집(편입)일

소집해제(복무만료) 예정일

복무기관

복무분야

복무형태

특기활용 봉사활동 실적 및 내역

* 여백 부족시 별지작성 가능.

봉사활동 횟수

총 봉사활동 시간

활동기간

인정시간

활동분야

봉사내용

대상기관(봉사장소)

담당자 확인

(서명 또는 인)

위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년          월          일장

문화체육관광부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]