■ 병역법 시행규칙 [별지 제77호서식] <개정 2016. 11. 29.>
병역지정업체 실태조사표
일련번호	실태조사일	실태조사자 직급ㆍ성명 (서명 또는 인)
실태조사 업체 기초자료	업체명	선정일	분야	업종코드
대표자	주요 생산품	총 종업원 수
소재지	전화번호	FAX
병역지정업체 관련 사항	복무 관련 사항
연구전담 요원	학위별	계	박사	석사	학사	복무 관리	해당 분야 복무	비해당 분야 복무
계
계	다른 업체 근무	다른 분야 근무	기타
의무복무자
일반복무자
신상변동 통보실태	대상	신상변동 미통보
기간산업체 및 방위산업체	의무복무인원	기사	산업기사	기능사	무자격자
계	교육	파견	휴직	기타
공업 분야 (제조업)	공장등록: 등록ㆍ등록취소ㆍ미등록ㆍ조건부등록 * 조건부등록의 경우 기간(20 . . . 까지)
관계 서류	전문연구 (산업기능) 요원명부	복무기록표	신상변동 관계 서류	출근부, 근무상황부 등
광업 분야 (석탄채굴업)	전년도 석탄채굴량: 톤
건설업 분야	건설업 면허: 유효(국내ㆍ해외), 취소
수산ㆍ해운업 분야	선박: 총 척 톤 자사소유 척 톤 임차선박 척 톤 선박관리 척 톤	년 월 일 작성자(업체 인사담당) (서명 또는 인) 확인자(업체의 장) (서명 또는 인)
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]