■ 병역법 시행규칙 [별지 제103호서식] <개정 2017. 9. 22.>
병역이행일 신청(희망시기변경ㆍ취소 신청)서
※ 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.	(앞쪽)
처리기간	우선 병역판정검사, 재학생 입영ㆍ소집(취소),입영ㆍ소집시기 변경: 1일 국외체재자 병역판정검사ㆍ재병역판정검사ㆍ입영ㆍ소집: 2일
구 분	[ ]우선 병역판정검사 [ ]국외체재자 병역판정검사ㆍ재병역판정검사ㆍ입영ㆍ소집	[ ]재학생 입영ㆍ소집(취소) [ ]입영ㆍ소집시기 변경
병역 의무자	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
통지서 수령인	본인과의 관계
병역사항	[ ]병역판정검사 ㆍ재병역판정검사 대상자 [ ]현역병(상근예비역 포함)입영 대상자 [ ]사회복무요원소집 대상자
[ ]승선근무예비역ㆍ전문연구요원ㆍ산업기능요원 군사교육소집 대상자 [ ]기타 ( )
[ ] 병역판정검사 ㆍ재병역판정검사 대상자	[ ]우선 병역판정검사 신청	[ ]국외출국(예정) [ ]산업기능요원 편입 [ ]기타
병역판정검사 희망일
[ ]병역판정검사 받은 해 입영 신청	[ ]입영 희망 시기 : 월 [ ]언제라도 좋다
[ ]입영 ㆍ소집 대상자	학적사항 ※ 입영ㆍ소집 신청자 공통	학교 학과 학년(재학ㆍ휴학ㆍ퇴학ㆍ졸업)
[ ]재학생 입영ㆍ소집 신청	년	[ ] 분기 [ ] 월 [ ]언제라도 좋다
[ ]재학생 입영ㆍ소집 신청 취소	[ 대학(교) 년 재학, 복학] 학업계속
[ ]입영ㆍ소집시기 변경 신청	년 분기 월(을) 년 분기 월(으로)
「병역법」 제60조 및 같은 법 시행령 제13조ㆍ제126조ㆍ제128조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
	의무자와의 관계
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
신청서 제출 시 별도의 수수료는 없습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
구분		신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항
우선 병역판정검사	국외취업자	국외여행 허가사항 확인으로 대신합니다.	없음
	국외를 왕래하는 선박의 선원	해운업체 등의 장이 발행한 재직증명서 및 고용예정 증명서	없음
	산업기능요원의 편입을 지원한 사람	병역지정업체의 장이 발행한 재직증명서	없음
	기타	관계 증명서류	없음
작성방법 및 유의 사항
1. 구분란의 해당사항에 √표시를 한 후 병역의무자란과 병역사항을 적습니다. 2. 병역판정검사ㆍ재병역판정검사 대상자는 병역판정검사ㆍ재병역판정검사 대상자란에 √표시를 한 후 우선 병역판정검사 신청, 병역판정검사 받은 해 입영 신청 중 해당사항에 √표시를 하고 그 내용을 적습니다. 3. 입영ㆍ소집 대상자는 입영ㆍ소집 대상자란에 √표시를 한 후 공통사항인 학적사항란에 해당 내용을 적고 재학생 입영ㆍ소집 신청, 재학생 입영ㆍ소집 신청 취소, 입영ㆍ소집시기 변경 신청 중 해당사항에 √표시를 한 후 그 내용을 적습니다. 4. 입영신청자 유의사항 가. 입영일부터 60일 이내에 입영ㆍ소집 신청을 취소한 사람은 취소 후 2개월이 지나야 재신청이 가능합니다. 나. 입영ㆍ소집시기 변경은 한 번만 신청할 수 있으며(이미 입영이 통지된 사람은 신청할 수 없습니다), 입영ㆍ소집일부터 60일 이내에 입영ㆍ소집시기 변경을 신청한 사람은 입영신청을 취소할 수 없습니다.