■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호의3서식] <개정 2014.11.7.>
사회복무요원 장애보상금 청구서
					처리기간 : 30일
청구인	성명	생년월일
전화번호	사회복무요원과의 관계
주소
보상금 수령 금융기관	계좌번호
사회복무 요원	성명	생년월일
복무기관(근무지)	복무분야
소집일	소집해제일
부상(발별) 연월일	부상(발병) 장소
부상(발병) 원인
「병역법 시행령」 제153조의4에 따라 위와 같이 사회복무요원 장애보상금을 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
복무기관장 귀하
청구인 제출서류	진단서
업무 처리절차
① 장애보상금 청구 ② 공상 여부 확인 ③ 장애등급 결정요청 지방병무청장 사회복무요원 복무기관장 ⑤ 결과통보(보상금 지급) ④ 장애등급 결정통보
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]