■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제52호서식] <개정 2020. 5. 27.>														(앞쪽)
( 년도) 폐기물 재활용 실적보고서 (재활용업자용) 문서번호 시행일 수신: 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표자) □
업소명:						사업자등록번호:									업종:
대표자:						소재지(사무실):
허가번호: 제 호						영업대상 폐기물				일반폐기물:					종업원 수
설치승인(신고)번호: 제 호										지정폐기물:
시설 및 장비 명세		시설ㆍ 장비명			규격(능력)				허가일 또는 설치승인 (신고)일			사용 개시일				소재지
		계량시설 유ㆍ무			계량시설 규격 (톤, kg)				계량시설 설치일			계량시설 사용개시일				계량시설 소재지
재활용현황
폐기물 수집ㆍ운반 또는 재활용 내용										재활용제품(중간가공폐기물 포함) 판매 및 보관 내용
폐기물 종류	위탁 업소명		성질ㆍ 상태	수탁량 (톤/년)			재활용량(톤/년)	보관량 (톤/년)		재활용 제품명	판매처 (전화번호)		판매량 (톤/년)			판매금액 (원/년)			보관량 (톤/년)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
폐기물 수탁 및 재활용 내용
① 구분	② 폐기물 종류 (분류번호)	③ 수탁량(톤)	④ 성질ㆍ상태	⑤ 재활용방법		⑥ 재활용량(톤)		재활용 제품 생산량(톤)		보관량(톤)
합계
잔재물 발생내용				잔재물 처리내용
⑨ 구분	⑩ 폐기물 종류 (분류번호)	⑪ 발생량(톤)	⑫ 성질ㆍ상태	⑬ 처리자 구분	⑭ 처리방법		⑮ 처리량(톤)		⑯ 보관량(톤)		⑰ 처리자 (장소)명
합계
작성방법
1. ①란 및 ⑨란은 수탁(잔재)폐기물의 종류별 연번을 적습니다. 2. ②란 및 ⑩란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4 폐기물의 종류별 세부분류에 따른 폐기물 명칭과 분류번호를 적습니다. 3. ③란 및 ⑪란은 수탁(잔재)폐기물량을 적습니다. 4. ④란 및 ⑫란은 폐기물의 성질ㆍ상태 코드번호를 적습니다. 액상[1], 고상[2] 5. ⑤란은 폐기물의 재활용방법(「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따른 분류번호)을 적습니다. 6. ⑥란 및 ⑮란은 수탁(잔재)폐기물의 처리량을 적습니다. 7. ⑦란은 재활용 공정을 거쳐 생산된 재활용 제품량을 적습니다. 8. ⑧란 및 ⑯란은 수탁(잔재)폐기물의 미처리 보관량을 적습니다. 9. ⑬란은 배출자가 직접 처리한 경우에는 "자가"로 적고 위탁 처리한 경우에는 "위탁"으로 적습니다. 다만 위탁 처리한 경우에는 처리자의 코드번호를 병기합니다. (예: 위탁[2]) [1] 폐기물처리 신고자, [2] 중간처분업자, [3] 최종처분업자, [4] 중간재활용업자, [5] 최종재활용업자, [6] 종합재활용업자, [7] 해양배출업자, [8] 지방자치단체 처리시설, [9] 공공처리(국가)시설, [10] 기타 10. ⑭란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물 처리방법별 분류에 따른 처리방법 및 분류번호를 적습니다. 11. 양은 무게단위인 톤으로 적되, 소수점 이하 2자리까지 적습니다.
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자