[별지 제1호의2서식] <신설 2021. 8. 3.>

도로와 다른 시설의 연결허가 사전확인 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

7일

신청인

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자의 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우 주사무소 소재지)

연락처

전화

휴대전화

전자우편

신청

내용

① 연결 목적

② 도로의 종류 및 노선명

연결 신청 장소

③ 사업부지 장소

사업부지 면적 (건축면적, 법정주차대수 등)

｢도로법｣ 제52조, 제61조 및 ｢도로와 다른 도로 등과의 연결에 관한 규칙｣ 제4조의2에 따라 도로와 다른 시설의 연결허가 사전확인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

도로관리청 귀하

신청인

제출서류

1. 연결하려는 시설의 위치가 표시된 도면

2. 연결하려는 시설이 포함된 현장사진

수수료 : 없음

유의사항

1. 도로와 다른 시설의 연결허가 사전확인 신청은 민원인의 비용 및 시간을 절약하기 위해 위치도와 현장사진을 이용하여 약식으로 도로관리청에서 검토하는 것입니다.

2. 사전확인에서 가능하다고 통보를 받은 경우에도 실제 허가신청에서 시설물 구조 등의 검토 및 현장조사 결과에 따라 불허처분을 받을 수 있습니다.

작성방법

①란은 휴게소ㆍ주유소ㆍ공장ㆍ아파트 진출입로 등 연결 목적을 적습니다.

②란은 일반국도 노선번호를 적습니다.(예: 국도 ○○호선 등)

③란은 도로와 연결하는 다른 시설의 장소를 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결과 통보

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]