[별지 제3호서식] <개정 2014.12.29.>

도로와 다른 시설의 연결허가 변경신청서

접수번호

접수일자

처리기간

10일

신청인

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자의 성명)

생년월일(법인등록번호 또는 외국인등록번호)

주소(법인의 경우 주사무소 소재지)

연락처

전화

휴대전화

전자우편

신청

내용

① 허가번호

허가기간

② 연결 목적

점용장소ㆍ점용면적

(          ㎡)

③ 도로 종류 및 노선명

도로와 연결하는 다른 시설의 종류 및 명칭

변경내용

「도로법」 제52조, 제61조 및 「도로와 다른 시설의 연결에 관한 규칙」 제4조제6항에 따라 도로에 다른 도로, 통로, 그 밖의 시설의 연결허가 변경을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

도로관리청  귀하

신청인

제출서류

변경내용 관계 도서

수수료:

1,000원

유의사항

1. 허가를 받지 않고 도로에 다른 토로ㆍ통로, 그 밖의 시설을 연결하면 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처합니다(「도로법」 제114조제5호).

2. 허가를 받지 않고 도로를 점용하면 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하며, 변상금이 부과됩니다(「도로법」 제72조 및 제114조제6호).

3. 허가를 받은 자는 관계 규정에 따라 점용료를 내야 하며, 허가면적을 초과하여 점용하면 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(「도로법」 제66조 및 제117조제2항제1호).

4. 허가기간을 연장하려면 허가기간이 끝나기 전까지 연장허가를 받아야 합니다.

작성방법

①란은 기 허가받은 허가번호를 적습니다.

②란은 휴게소ㆍ주유소ㆍ공장ㆍ아파트ㆍ진입로 등 연결 목적을 적습니다.

③란은 일반국도 노선번호를 적습니다.(예: 국도 ○○호선 등)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	현지조사	□	검 토	□	결 재	□	허가서	□	발 급

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]