[별지 제4호서식] <개정 2014.12.29.>
도로와 다른 시설의 연결허가 신청구간 도로시설물 현황조서
신청인	성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자의 성명)
	주소(법인의 경우 주사무소 소재지)
연결 개요	도로종류 및 노선명
	도로와 연결하는 다른 시설의 종류 및 명칭
	도로의 연결지점
	사용 목적
도로 시설물 시공 현황	시공물량						미시공물량
	시설명		단위	물량	사업비		시설명		단위	물량	사업비
년 월 일
						작성자		(서명 또는 인)
유의사항		현황조서에는 도로시설물의 물량 및 사업비에 대한 산출 근거자료와 시공물량 사진을 첨부할 것
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]