[별지 제21호서식] <신설 2003.1.2>
발급번호 : － － －
기술검토서
신청인	제작자명				제작자등록번호
	대표자명				주민등록번호
	주소
자동차	차명				형식
	차종				원동기형식
	차대번호
차대번호표기(시행계획)내용의 적정성				□ 적합 □ 부적합
자동차안전검사시 주요 확인사항
자동차관리법시행규칙 제36조제2항의 규정에 의하여 기술검토서를 교부합니다.
년 월 일
성능시험대행자						(인)
※ 차대번호 : 1. 조립자동차는 최초제작자 차대번호(1∼8째 자리) 2. 수입자동차는 그 자동차의 차대번호