[별지 제22호서식]<신설 2003.1.2>
자동차안전검사신청서
신청인	제작자명				제작자등록번호
	주소			(전화번호 : )
자동차	차명				형식
	차종				원동기형식
	제원관리번호				검사 신청 대수
검사받을장소
차대 번호 내역
자동차관리법 제37조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자동차 안전검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 구비서류 1. 기술검토서 사본 1부 2. 자동차제원표 및 외관도 각1부 3. 수입면장 또는 수입사실증명서(수입자동차에 한합니다)
※ 신청안내
신청하는 곳			성능시험대행자			처리기간			즉 시
수수료			성능시험대행자가 정한 금액
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)