[별지 제23호서식] <개정 2003.1.2>
제 호 자동차안전검사증
신청인	상호 (명칭)		제작자등록번호
	성명 (대표자)		주민 등록 번호
	주소		(전화번호 :)
자동차 표 시	차명		형 식
	차종		규모별분류
	유형별분류		원동기형식
	용도		제원 관리 번호
	차대번호		모델연도
주 요 제 원	길이(mm)		원동기출력(ps/rpm)
	너비(mm)		배기량(c.c.)
	높이(mm)		연료의 종류
	승차정원(명)		최대적재량(kg)
	차량중량(kg)		차량총중량(kg)
위 자동차는 자동차관리법시행규칙 제37조제2항의 규정에 의하여 자동차 안전검사증을 교부합니다. 년 월 일
성능시험대행자				□
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)