[별지 제26호의3서식] <신설 2003.1.2, 2003.11.22>
자기인증면제확인서
신청인	성명(법인명)			주민등록번호
	주소	(전화 : )
자동차	차명			형식
	차종			원동기형식
	제작자명			제작국가
	차대번호
면제사유
자동차관리법시행규칙 제40조의3제3항의 규정에 의한 자기인증면제확인서를 발급합니다.
년 월 일
건설교통부장관						(인)
			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)