[별지 제34호서식]<개정 1999.12.31, 2003.1.2>
제 호			구조·장치변경승인서
신청인	성명(명칭)					주민(사업자)등록번호
	주소	(전화번호: )
자동차	차명및형식					차대번호
	등록번호					원동기형식
변경 승인 내용	항목			변경전				변경후
자동차관리법 제34조 및 동법시행규칙 제56조제2항의 규정에 의하여 구조·장치변경을 승인합니다.
년 월 일
교통안전공단 이사장
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33331-03211일 96.10.4 승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)