[별지 제34호의2서식] <신설 2003.1.2>
제 호
			구조·장치변경작업완료증명서
신청인	성명(명칭)					주민(사업자)등록번호
	주소	(전화번호: )
자동차	차명및형식					차대번호
	등록번호					원동기형식
업체명	성명(명칭)					주민(사업자)등록번호
	주소	(전화번호: )
	승인번호					완료일
변경 승인 내용	항목			변경전				변경후
작업 내용
자동차관리법 제34조 및 동법시행규칙 제56조제4항의 규정에 의하여 구조변경승인내용에 따라 구조변경작업을 완료하였음을 증명합니다.
년 월 일
자동차정비사업자
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					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)