[별지 제54호서식]
제 호 자동차검사대행자지정서 명칭 : 성명(법인인 경우는 대표자) : 주민등록번호 : 주소(법인인 경우는 주사무소 소재지) : 검사소의 소재지 : 위 사람을 자동차관리법 제44조제1항 및 동법시행규칙 제83조제2항의 규정에 의하여 자동차검사대행자로 지정합니다. 년 월 일 건설교통부장관 □
33331-05611일 96.10.4 승인	210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)