[별지 제69호서식]

제    호

이륜자동차사용폐지증명서

이륜자동차번호

차대번호

사용폐지신고일자

년     월      일

폐지당시소유자

성명(명칭)

주민(사업자)등록번호

주소

비고

위 이륜자동차는 자동차관리법 제48조 및 동법시행령 제103조제3항의 규정에 의하여 사용폐지신고된 것임을 증명합니다.

년     월      일

읍장 면장 동장	□

33331-06611일

96.10.4 승인

210mm×297mm

(일반용지 60g/㎡)