[별지 제72호서식]<개정 2003.1.2>
이륜자동차실측확인신청서
신청인	제작자명					제작자등록번호
	주소			(전화번호 : )
이륜자동차	차명					형식
	승차정원			명		원동기형식
	최대적재량			㎏		배기량 또는 정격출력
확인받을장소
차대번호
자동차관리법시행규칙 제106조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 이륜자동차 실측확인을 신청합니다. 년 월 일 제작자 (서명 또는 인)
구비서류 1. 이륜자동차의 제원표 및 외관도 2. 수입면장 또는 수입사실증명서(수입이륜자동차에 한합니다)
신청안내
신청하는 곳			성능시험대행자				처리기간	7일
수수료			성능시험대행자가 정한 금액
					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)