[별지 제92호서식]<개정 2003.1.2>
제 호 원동기재생정비사실확인서
사용자		성명					주민등록번호
		주소
자동차의 표시		등록번호					차종
		차명/형식					연식/주행거리
원동기		형식					배기량	㏄
		기통수					행정	㎜
		엔진출력		㎰/rpm			실린더내경	㎜
정비내용
	분해정비개소		정비사항			분해정비개소			정비사항
1	실린더 블록				12	피스톤
2	건식 라이너				13	피스톤 링
3	습식 라이너				14	피스톤 핀
4	크랭크축 베어링				15	헤드 면
5	커넥팅로드 베어링				16	흡ㆍ배기밸브
6	캠축 베어링				17	흡ㆍ배기밸브시트
7	크랭크축				18	흡ㆍ배기밸브가이드
8	캠축				19	엔진오일 펌프
9	실린더 면				20	각종 가스켓
10	타이밍기어 또는 체인				21	분사노wmf
11	헤드체결 볼트				22	연료분사펌프
※정비사항은 수리ㆍ교환ㆍ조정으로 표시 자동차관리법시행규칙 제134조제4항에 의하여 위와 같이 재생정비한 사실을 확인합니다. 년 월 일 정비책임자 (서명 또는 인) 대표자 (서명 또는 인) ○○정비 (업체명)
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)