[별지 제94호서식]
기관명 (전화번호) 문서번호 시행일자 수신 (폐차사업자명칭 및 대표자명) 발신 [인] 제목 자동차폐차지시서 자동차관리법 제26조제3항 및 동법시행규칙 제141조제2항의 규정에 의하여 아래 자동차의 폐차를 지시합니다.
등록번호	차명·형식	차종			원동기형식	차대번호
33331-37111일 96.10.4 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)