[별지 제95호서식]<개정 2003.1.2>
폐차검수표(제138조제5항관련)
성명							차명/형식
소유자주소							원동기형식
자동차등록번호							연식
차대번호							주행거리
점검내용
장치명	부품명		유			무		장치명	부품명						유	무
			손상	누유	양호
원동기	원동기본체							현가 장치	쇽업쇼버
	원동기헤드								전ㆍ후자축스프링
	연료분사펌프								기타
	기타							전기 장치	배터리
동력 전달 장치	변속기								발전기
	차동장치								기타
	추진축							연료 장치	연료탱크
	기타								LPG저장용기
주행 장치	전차축								기타
	후차축							차대 및 차체	범퍼
	기타								문짝
조향 장치	조향컬럼								후드
	조향너클								캡
	파워스티어링펌프								휀다
	기타								기타
제동 장치	캘리퍼							등화장치
	휠실린더							연결및견인장치
	드럼							승차장치및좌석
	디스크							물품적재장치
	공기압축기							창유리
	기타							계근중량					㎏
								폐차대상자동차장치의 폐차여부 등
										조향장치중조향기구		제동장치중
												마스터 실린더		배력 장치
								압축,파쇄,절단여부
								수출여부
								검수자 : □
								확인자(신청인) : □
※폐차대상자동차장치의 폐차여부 등은 폐차업자가 해당장치의 압축ㆍ파쇄ㆍ절단이나 수출여부를 기재하시기 바랍니다. 20 . . .
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)