[별지 제100호서식]<신설2001.6.30>

통고서번호

범칙금수납의뢰서(수납기간보관용)

범칙자 성명 :

주민등록번호 :

범칙자 주소 :

연도 :

계좌번호 :

일반회계 : 건설교통부소관

세입징수관서 :      시장(군수,구청장)

자동차관리법 제87조의 규정에 의하여 다음과 같이 범칙금 수납을 의뢰합니다.

의뢰일 :       년      월      일

통고서번호

범칙금영수필통지서(발급기관송부용)

범칙자 성명 :

주민등록번호 :

범칙자 주소 :

연도 :

계좌번호 :

일반회계 : 건설교통부소관

세입징수관서 :      시장(군수,구청장)

자동차관리법 제87조의 규정에 의하여 다음과 같이 영수하였음을 통지합니다.

영수일 :       년      월      일

통고서번호

범칙금영수증서(납부자보관용)

범칙자 성명 :

주민등록번호 :

범칙자 주소 :

자동차관리법 제86조의 규정에 의하여 다음과 같이 적발하여 범칙금의 납부를 통고합니다.

통고일 :        년     월      일

○○시장(군수, 구청장)    □

적발일시

위반장소

해당 법조문

자동차관리법 제26조제1항 및 동법 제81조제1호

위반내용

□자진처리한경우

□자진처리에 불응한 경우

납부기한

납부기한

납부기한

금액

금액

금액

※납부기한이 지난 범칙금은 수납할 수 없습니다.	수납자인

년     월      일

○○시장(군수, 구청장)    □

한국은행 본·지점 국고대리점, 국고수납대리점 또는 우체국 은행 지점	수납자인	취급점영수인

년     월      일

○○시장(군수, 구청장)    □

※납부기한내에 이의를 제기하거나 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 입건되어 검찰에 송치됩니다.

위 금액을 정히 영수합니다.

영수일 :       년     월      일

한국은행 본·지점 국고대리점, 국고수납대리점 또는 우체국 은행 지점	수납자인	취급점 영수인

297mm×210mm

(일반용지 60g/㎡(재활용품))