[별지 제4호서식]
신공항건설사업 실시계획 변경승인 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일시					처리기간	30일
ㅔ
신 청 인 (시 행 자)		성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)							생년월일(법인등록번호)
		주소							전화번호
사업명칭
위 치
승 인 일						사업기간
「가덕도신공항 건설을 위한 특별법」 제10조제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 위와 같이 변경 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
신청인 제출서류			1. 변경사유 및 변경내용을 기재한 서류 2. 관계 도면(필요한 경우만 해당합니다)									수수료 없음
담당 공무원 확인사항			법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관							협 조 기 관
				국토교통부장관							「가덕도신공항 건설을 위한 특별법」 제11조제3항에 따른 소관 행정기관
	신청서 작성				▶	접 수
	▲
						▼
						검 토		(의견			조회)	▶	검 토
								◀
									(의견		회신)
						▼
		(결과 통지)				결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]