[별지 제9호서식] <개정 2010.7.26>
(앞쪽)
공중방역수의사 인사관리부
성명	(한글) (한문)			주민등록번호
주소				군번
복무기간	(당초)			(변경)
복무상황
기간		근무지역 및 기관	근무지역 이탈 등 불성실 근무사항		확인		비고
부터	까지
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
복무관리처분사항
연월일	처분사항	사유	기관명
(특이사항)