■ 농림식품과학기술 육성법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 6. 28.>

농림식품신기술 인증 유효기간 연장 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

60일

신청인

기관(업체)명

대표자명(개인은 성명)

주 생산품

업종

종업원 수

명

자본금

백만원

(전년도)매출액

억원

(전년도)수출액

만$

기업유형 [ ]대기업  [ ]중견기업  [ ]중소기업

[ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]대학

사업자등록번호

주소

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화

(휴대전화)

전송

전자우편

인증

기술

기술명

인증번호

인증기간

년     월     일 ~          년     월     일

신청사유

* 연장신청기술 관련 현재 국내외 기술개발동향, 경쟁기업ㆍ경쟁제품(기술)의 현수준, 인증 후 기술개발 현황 등 연장사유 설명

「농림식품과학기술 육성법」 제12조의2제3항, 같은 법 시행령 제15조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신청인

기관(업체)명

(서명 또는 인)

대표자

농림식품기술기획평가원의 장

귀하

제출서류

유효기간 연장 신청사유 증명자료

심사ㆍ평가 비용

서류ㆍ면접심사:

200,000원

농림식품기술기획평가원의

장 확인사항

사업자등록증(사업자등록을 한 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 농림식품기술기획평가원의 장이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류ㆍ면접심사	□	결과 통보

신청인

농림식품기술기획평가원

전문분과위원회

농림축산식품부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]