■ 농림식품과학기술 육성법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2017. 6. 28.>

농림식품신기술 우수기술 인정신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

※ 해당하는 항목에만기재

기관(업체)명

대표자명(개인은 성명)

주 생산품

업종

종업원 수                                   명

자본금

백만원

(전년도)매출액

백만원

(전년도)영업이익

백만원

기업유형

[ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업([ ]벤처기업 [ ]기술혁신형 중소기업 [ ]기타) [ ]국공립연구소 [ ]정부출연연구소 [ ]대학 [ ]영농조합법인

사업자등록번호

주소

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화

(휴대전화)

팩스

전자우편

신청

기술

기술명

적용제품 명칭

※ 해당되는 경우 기재

모델 명칭

※ 해당되는 경우 기재

기술의 완성수준

[ ]개발완료단계  [ ]시제품생산  [ ]시험가동설비운영  [ ]양산단계

상품화 예상기간

[ ]양산 중 [ ]6개월 이내 [ ]1년 이내 [ ]1년6개월 이내 [ ]기타(         )

신청내용

[ ]소 요 자 금 :

[ ]자 금 용 도 :

「농림식품과학기술 육성법」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제15조의6제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의7제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신청인

(서명 또는 인)

농림축산식품부장관

귀하

제출서류

1. 신청기술의 우수성에 관한 설명서 및 그 기술의 사업화계획서

2. 우수기술에 관한 산업재산권을 가지고 있는 경우에는 그에 관한 서류

3. 재무상황 및 경영능력을 증명할 수 있는 자료

4. 국내외 공인기관으로부터 인증을 받거나 시험을 받은 경우에는 인증실적 자료나 제품시험 성적서

심사·평가 비용

기술심사: 70만원 이내에서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 금액(신청인이 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 인증실적 자료를 제출한 경우에는 수수료를 면제합니다)

소요자금심사: 20만원 이내에서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 금액

담당 공무원 확인사항

1. 사업자등록증(사업자등록을 한 경우만 해당합니다)

2. 법인 등기사항증명서(법인일 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수			□	심사		□			결과 통보
신청인		농림축산식품부								농림축산식품부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]