■ 환경개선비용 부담법 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2012.1.13>
보상금 지급신청서
접수번호		접수일자			처리기간	20일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
신청금액	일금 원정
보상 내용
주소	표시물	수량	단가	금액	비고
「농어업재해대책법」 제7조제3항 및 제8조제3항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 응급조치에 사용한 본인의 소유에 속하는 위 표시물의 피해를 보상해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시·도지사, 시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	보상금액 산정에 관한 증거서류 ※ 신청인이 여럿인 경우에는 전원이 연서(連署)하고 도장을 찍어야 합니다.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 확인	□	지급 결정	□	보상금 지급
신청인		처 리 기 관 (시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (시·도, 시·군·구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]