[별지 제1호서식] <개정 2021. 10. 28.>
위탁수수료 등의 지급요청서						처리기간
						14일
①결손보전요청액
정부지급보증법인	②상호 또는 명칭			③국적
	④대표자성명
	⑤주소
	⑥사업의 목적
지급요청사유	⑦채무불이행일	년 월 일
	⑧대납일	년 월 일
	⑨채무불이행사유
	⑩지급요청사유
⑪대책
공공차관의도입및관리에관한법률시행령 제16조에 따라 위와 같이 지급을 요청합니다. 년 월 일 한국산업은행 회장 □ 기획재정부장관 귀하
구비서류 : 관계 증빙서류 1부						수수료
						없음
22225-06311민 98.11.12 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))